Le SASPAS

stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée

Les internes peuvent effectuer un stage autonome en soins primaires ambulatoires supervisé de 6 mois (SASPAS). Ce stage a été mis en place progressivement à AMIENS depuis mai 2004. Les modalités du SASPAS ont été précisées par la circulaire DGS/DES/n°192-2004 du 26 avril 2004. 

Le SASPAS :

  • est réservé aux internes ayant effectué leur stage auprès du praticien
  • est effectué au cours du cinquième ou du sixième semestre de troisième cycle

Les objectifs de ce stage sont, notamment, de permettre aux internes de médecine générale:

  • d'être confrontés aux demandes de prise en charge en médecine ambulatoire et aux décisions qu’elles impliquent
  • de se familiariser avec l’analyse des difficultés rencontrées et l’élaboration des solutions qui permettent d’y remédier
  • de prendre en charge des patients dont la situation relève d'un suivi au long cours (affections chroniques, affections évolutives, grossesses, nourrissons...)
  • de participer à l'organisation matérielle d’un cabinet et à sa gestion, d’appréhender son contexte administratif et les exigences qui en découlent dans l'exercice quotidien
  • d’établir des contacts avec les confrères et une collaboration avec les autres professionnels de santé, en particulier dans le cadre de réseaux de soins
  • de participer à l’organisation d’actions collectives de prévention en médecine scolaire, PMI...


Dans tous les cas, l’interne de médecine générale exerce des fonctions de prévention, de diagnostic et de soins, par délégation sous la responsabilité et la supervision du Maître de Stage Universitaire dont il relève.

Ce stage n'est pas un remplacement. C'est un stage de formation car il a un contenu et des modalités pédagogiques clairement définies:

  • Supervision indirecte
  • Evaluation formative
  • Rétroaction pédagogique

La validation de ce stage portera sur l'analyse du portfolio où seront consignées

  • toutes les traces d'apprentissage 
  • les évaluations des compétences professionnelles.


Définition du SASPAS

"Stage" signifie que l’IMG va travailler dans les cabinets des médecins généralistes qui ont accepté d’une part de lui confier leur patientèle et d’autre part d’assurer une action pédagogique centrée sur l’évaluation formative et l’acquisition de compétences en situation authentique de médecine générale.
C’est cette deuxième partie du "contrat", le volet pédagogique, qui fait la différence entre remplacement et stage.

"Soins primaires ambulatoires" a été préféré au terme de médecine générale car il "ouvre" le terrain de stage à l’environnement professionnel du médecin généraliste, c’est à dire que des lieux d’apprentissages hors cabinets peuvent être choisis pour des objectifs de formation ciblés: réseaux de soins, structures de soins (maison de retraite, centre d’alcoologie, centre médico-psychologique, planning familial, PMI...) avec lesquelles le MG travaille habituellement.

"Autonomie supervisée" signifie que l’IMG va travailler seul, en lieu et place de ses maîtres d’apprentissages. Cela suppose une phase initiale d’harmonisation et d’échanges pour que l’IMG travaille en sécurité: appropriation des locaux, du matériel, de la pratique du MG, carnet d’adresse... mais aussi pour que le maître d’apprentissage laisse sa patientèle dans la sérénité: transmissions d’informations, évaluation initiale des compétences, développement d’une relation de confiance...
Cette phase est laissée à la libre appréciation des protagonistes.

"Progression pédagogique": le SASPAS est la suite logique du semestre chez le praticien et non une répétition de celui-ci. L’IMG qui devenait capable de travailler en autonomie (objectif du stage chez le praticien), va maintenant travailler en autonomie, sur la durée et avec un volume d’activité conséquent pour acquérir les compétences à la pratique professionnelle.


Le portfolio

C'est un recueil organisé des travaux et réflexions menées par l'étudiant lors de son apprentissage.

LE PORTFOLIO DOIT PERMETTRE

  • Un recueil de documents variés:

  • Des scripts d'observations cliniques de problème de santé complets et complexes.
  • L'évocation de certains événements professionnels ayant posé problème ou présenté un intérêt particulier pour l'apprentissage (difficultés, échecs, incidents ou réussite)
  • Des notes d'analyse bibliographique critique, en citant les références précises des articles et des données.
  • Des descriptions de projet en cours.
  • Le journal de bord.
  • Les résumés des entretiens avec les MSU.

  • Une analyse réflexive personnelle à partir de cette banque documentaire qui permet de:
  • Reconnaître et catégoriser les différentes dimensions des situations cliniques recensées
  • Formaliser les compétences nécessaires à la résolution de ces problèmes
  • Identifier les différentes connaissances contributives à la construction de ces compétences
  • Expliciter la manière de s'approprier ces dernières.


Au cours du SASPAS, il est fondamental que cette réflexion soit orientée vers l'action, c'est-à-dire que le portfolio rende compte du processus de décision qui a été développé et non pas seulement de l'accumulation de connaissances.
Le portfolio n'a pas vocation à recueillir des photocopies d'articles ou de documents collectés.

 
A QUOI SERT LE PORTFOLIO ?

Le port folio est destiné à conserver les traces écrites des apprentissages. C'est un outil d'apprentissage, d'enseignement et d'évaluation.

  • Outil personnel: il permet de construire les apprentissages de façon graduelle et structurée et d'exercer une autoévaluation.
  • Outil de supervision: il permet aux MSU de guider l'IMG et de l'aider à approfondir et à exploiter les problèmes rencontrés.
  • Outil d'évaluation: il permet aux MSU d'obtenir des informations sur les compétences développées La validation du SASPAS se fera sur l’analyse de ces documents.


Modalités organisationnelles

L’UPA : l'Unité Pédagogique Ambulatoire est le lieu de stage du SASPAS. Il s’agit de cabinets de médecine générale (et leur environnement) agréés par la Faculté pour leur compétence pédagogique à la formation des étudiants en Médecine dans le cadre du DES de médecine générale (stage chez le praticien et SASPAS).

Pour être agréé pour la formation des IMG dans le cadre du SASPAS, les UPA doivent répondre à des critères d’agrément qualitatifs : locaux adaptés, formation pédagogique des maîtres de stage, activité professionnelle de médecine générale.

Les Maîtres de stage de SASPAS répondent à un cahier des charges fixé par le Département de Médecine Générale puisqu’ils doivent être:

  • des experts professionnels, enseignants de médecine générale
  • formés à la pédagogie cognitive
  • formés à l’évaluation formative

Les internes de médecine générale (IMG): Le niveau d’exigence pour les maîtres d’apprentissages de SASPAS, vaut pour les IMG. Ces postes seront destinés aux internes qui en feront la demande, motivés pour pratiquer la médecine générale. Il leur sera donc demandé de faire une demande écrite de SASPAS adressée au Département de Médecine Générale, dans laquelle devra figurer leur cursus de DES, leur motivation et leur projet professionnel.

Temps de travail: le temps de travail de l’IMG en SASPAS est, comme pour tous ses stages, de onze demi-journées. L’organisation pratique dans ses détails est négociée à l’échelon des UPA entre les IMG et leurs maîtres d’apprentissages, selon les impératifs des uns et des autres.
Ce qui n’est pas négociable:

  • Neuf demi-journées seront obligatoirement consacrées à l’exercice de la médecine générale en autonomie complète (après la phase initiale d’harmonisation et d’échanges).
  • Une journée sera consacrée, soit à l’enseignement, soit à la recherche en médecine générale (travaux initiés par les IMG: mémoire, thèse, travaux personnels, travaux initiés par les maîtres de stage, travaux initiés par le Département).


A noter que les demi-journées des IMG sont de trois heures trente minutes, ce qui ne correspond pas aux demi-journées de médecin généraliste. Une journée de MG équivaut à trois demi-journées d’IMG, à condition que l’IMG travaille la journée entière.

Conformément à la circulaire DGS du 26 avril 2004, le nombre d’actes de l’IMG est limité à 6 à 12 par demi-journée

La rémunération des internes est faite par les hôpitaux, comme pour les autres stages.
La rémunération des MSU est faite par la reversion intégrale (100%) des honoraires générés par l’activité des internes de médecine générale et par des honoraires pédagogiques (décret).


Modalités pédagogiques à Amiens

Le SASPAS n’est pas un remplacement, c’est un stage de formation des IMG car il a un contenu et des modalités pédagogiques clairement définis: supervision indirecte, évaluation formative, rétroaction pédagogique. Un lien téléphonique (au minimum) entre l’IMG et un de ses MSU doit obligatoirement exister pendant le temps d’autonomie de l’interne.

Pour assurer le bon fonctionnement du cabinet, chaque MSU décide, avec l'étudiant, du mode de transmission journalier des actes réalisés en autonomie par l'IMG. Il peut s'agir de fiches manuscrites ou des données figurant dans le fichier informatisé.

Ce "cahier de transmission" est renseigné tous les jours d’activité et permet une traçabilité de l’activité quantitative. Sont renseignés systématiquement les items suivants:

  • Date, Nom et Prénom du patient. 
  • Problématique posée 
  • Eventuellement décision 
  • Signalement par une mention en cas de difficulté

Ces données sont visées tous les jours pour information et transmission, dans les 24 heures suivant les actes recensés.

 Les traces d'apprentissages, nécessaires à la mise en place de l'évaluation formative et à la validation du stage sont recueillies dans le portfolio de l'interne. Elles seront organisées autour de 4 axes:

  • L'écriture clinique
  • L'entretien hebdomadaire
  • La séance d'évaluation
  • Groupe d’échange de pratiques

Tout travail d'approfondissement des savoirs, de documentation ou de réflexion, effectué dans le cadre de ce stage, doit être colligé dans le portfolio.


L'écriture clinique

Axée sur la production d'un journal de bord, elle permet une traçabilité de l'activité qualitative et sert de support à la supervision indirecte hebdomadaire (voir paragraphe suivant).

Ce journal de bord, portant sur la patientèle du MSU qui assure la supervision indirecte de la semaine, doit rapporter les 10 premiers patients de la semaine vus en autonomie par l'IMG. Il est recommandé d'ajouter à cette liste, les autres patients qui auront présenté un intérêt ou un problème particulier (5 au plus).
Dans le journal de bord, les items suivants sont renseignés systématiquement:

  • Date, Nom (3 premières lettres) et Prénom du patient, âge.
  • Motif de consultation
  • Résultat de consultation
  • Intérêt ou problème particulier de cette consultation (signalement).

Ce journal, visé 1 fois par semaine par un des MSU (à tour de rôle), permet également un travail sur le processus et la démarche par une analyse qualitative.
Les situations sont signalées en cas de problème, que la problématique soit rapportée au patient ou à l’étudiant.
Le signalement renvoie au dossier et aux traces de la situation devant y figurer suivant la structuration minimale suivante:

  • Exposé de la demande du patient (motif de consultation)
  • Données de l’entretien
  • Compte-rendu des données cliniques
  • Notification argumentée de la décision
  • Projet éventuel de soins (ordonnances, conseils, prescriptions diverses, programmation d'un suivi)

Dans le portfolio, les situations signalées doivent être enrichies, de manière plus ou moins approfondie, en fonction de la situation :

  • Nature des difficultés rencontrées problématisation
  • Besoins de documentation objectifs
  • Acteurs mobilisés recherche
  • Conduite tenue solution du problème

L'entretien hebdomadaire

Une séance de supervision indirecte légèrement différée sera effectuée chaque semaine à tour de rôle par un des MSU.

Ces temps de rencontre d'une durée de 1 à 2 heures doivent permettre de procéder à une évaluation formative de l'IMG et de déterminer avec lui des tâches de formation ou d'apprentissage en fonction du journal de bord que l'IMG doit remplir chaque semaine. Le contenu de ces séances et les tâches d’apprentissages induites devront être consignées dans le portfolio. L'IMG insèrera le résultat de ses recherches dans son portfolio pour analyse lors de la prochaine séance avec cet MSU. Ces traces d'apprentissage serviront à l'évaluation formative et la validation du stage.

L’entretien utilisé se fera au minimum selon les principes de l’entretien semi directif; les MSU pourront utiliser la technique de l’entretien d’explicitation autant que de besoin.

Cet entretien aura pour thèmes:

  • les dossiers signalés par l'IMG pour l'intérêt suscité ou le problème soulevé,
  • ET au moins 2 dossiers choisis par le Maître de Stage selon ses propres critères de choix ou grâce au journal de bord.

Pour les dossiers ayant donné lieu à signalement par l’étudiant :

  • Aide à la conceptualisation des problèmes
  • Supervision des recherches effectuées par l'interne et facilitation de la pratique réflexive
  • Détermination de nouveaux objectifs

Pour les 2 dossiers choisis par le MSU:

  • Vérification de la structuration du dossier informatisé sur la base du découpage déjà mentionné
  • Questionnement sur la problématisation induite par le MSU
  • Ouverture sur d’autres champs que celui du motif de consultation principal

La structuration de la consultation peut être questionnée autour d’autres items que les items de base:

  • le compte rendu de la plainte,
  • l’exploration de la plainte,
  • les données cliniques avec la biométrie,
  • les gestes techniques effectués,
  • la gestion de la correspondance,
  • la prévention, l’éducation du patient,
  • la décision avec la prescription médicamenteuse et non médicamenteuse,
  • la négociation,
  • le projet de soins,
  • la programmation ultérieure,
  • la dimension relationnelle...

Le groupe d'échanges de pratiques

Le groupe est composé de 6 à 8 étudiants dont 1 rapporteur, en présence d'un enseignant, de préférence indépendant des étudiants concernés.
La participation à ces groupes est obligatoire et fait partie du cursus. Ces séances d'échange de pratiques sont organisées à la Faculté et durent 3h. Les réunions sont au nombre de 3 au cours du semestre. Les dates sont prédéfinies lors du début du stage.
Chaque interne vient à la réunion du groupe en apportant le compte rendu d’une consultation; les modalités des séances suivantes seront déterminées en fonction de la discussion et de la décision du groupe.

L'évaluation

Sous forme de supervision indirecte différée, elle réunit tous les MSU et l'IMG. Elle est initiée par le MSU superviseur. Les traces de cette séance sont consignée dans le portfolio.

A la fin du 5ème mois :

Cette rencontre permet de réaliser une évaluation formative et prépare l'évaluation finale.
Le MSU superviseur vérifie que les tâches d'apprentissages de l'IMG ont bien été réalisées.
Les MSU évaluent les aptitudes professionnelles de l'IMG et remplissent individuellement une grille d'évaluation.
A l'issue de cette séance, le MSU superviseur rédige un avis argumenté sur la validation du stage.

Validation

La validation sera proposée par le MSU superviseur lors de la supervision différée du 5ème mois après consultation des autres maîtres de stage et au travers de ses traces d’apprentissages dans le portfolio. Le critère d’évaluation principal sera la compétence professionnelle de l’IMG en situation authentique.

En vue de la validation définitive du stage:

L'IMG transmet son portfolio et les grilles d'évaluation des différents terrains de stage au DMG.
Le MSU superviseur transmet les documents d'évaluation au Département de Médecine Générale (dès le début du dernier mois de stage).

Règlements des conflits

Comme lors de toute relation, des conflits peuvent naître entre un IMG et un maître d’apprentissage. Le lieu privilégié de résolution de celui-ci doit être l’UPA, par une réunion de tous les intervenants.
Si la conciliation n’est pas possible à cet échelon, le Département de Médecine Générale doit être saisi.
En cas de désaccord d’une des parties, un recours est possible, c’est la saisine du Doyen.